Intolleranza alimentare con sintomi gastrointestinali

 

Le intolleranze ad alimenti che sono sempre più frequenti rappresentano tuttora un capitolo molto confuso e complesso nella medicina ufficiale e sempre più spesso vengono trattate nel campo della medicina alternativa o da nutrizionisti in maniera non sempre basata su evidenze scientifiche. Spesso la intolleranza ad alimenti si sovrappone e confonde con la Sindrome dell’Intestino Irritabile anche se in molti casi quando i sintomi si risolvono con dieta adeguata si tratta di 2 diagnosi differenti. La intolleranza (che può dare sintomi extra intestinali come stanchezza, dolori arto muscolari, cefalea) può essere una ipersensibilità basata su reazioni immunitarie (IgG) contro alimenti dovuta ad alterazione della reattività a livello della barriera intestinale per un aumento della permeabilità intestinale, oppure una maldigestione generalizzata o di specifici alimenti come lattosio, fruttosio, oligosaccaridi. La allergia vera e propria invece è più rara ed è dovuta ad anticorpi IgE contro alimenti che in genere danno sintomi allergici anche extra intestinali (eritema, asma, shock anafilattico); richiede nei casi più complessi una collaborazione con lo specialista allergologo. La diagnosi si fa con l’ausilio test specifici che di per se non sono diagnostici senza una valutazione specialistica di contesto e diete di eliminazione/scatenamento. Importante è la corretta diagnosi di eventuale intolleranza al lattosio, ipersensibilità al glutine non celiaca (NCGS) o della intolleranza a oligosaccaridi (FODMAP). In assoluto NON FATE SPORT durante la digestione perchè può scatenare o peggiorare i sintomi. Le diete terapeutiche di eliminazione a lungo termine devono essere valutate da un nutrizionista per evitare carenze nutrizionali.

 

Per Approfondire:

Una evidenza certa è quella che alcuni alimenti (in particolare latticini, vegetali, prodotti da forno) frequentemente determinano o esacerbano i sintomi di pazienti diagnosticati in precedenza come affetti da “Sindrome dell’ Intestino Irritabile” (SII) e che spesso queste persone autoeliminano tanti e troppi alimenti riducendo la propria dieta qualitativamente in maniera insufficiente per la propria Qualità di Vita e spesso anche per le corrette esigenze nutritive.
Molti pazienti preferirebbero una soluzione dietetica ai loro problemi, piuttosto che dover assumere farmaci e se un ruolo rilevante della dieta nella SII fosse dimostrato, ci sarebbe una soluzione economica e definitiva per la cura, ma ancora c’è molta confusione nella comunicazione su questo tema e Digeest ha come scopo anche quello di educare i pazienti a meglio comprendere questi aspetti razionalmente e senza suggestioni perché diventino capaci di una strategia proattiva.
I sintomi gastroenterici di allergia/intolleranza alimentare possono essere sindrome orale-allergica (SOA), stomatiti aftose recidivanti, vomito, gonfiore addominale, diarrea cronica, reflusso gastroesofageo, sindrome da malassorbimento.
Gli alimenti che più comunemente possono aggravare i sintomi funzionali gastrointestinali sono latticini, derivati dal grano e similari con glutine, lieviti, uova, cioccolato, frutta secca, Kiwi, pomodori, agrumi, ecc e non si deve sottovalutare il ruolo della intolleranza al nickel contenuto in vari alimenti.
Il termine intolleranza alimentare comprende le reazioni avverse agli alimenti non immunologicamente mediate, tra le quali possiamo comprendere l’effetto diretto di alcuni alimenti sul transito o la flogosi locale (caffeina, peperoncino, alcool, grassi fritti ecc.) o quello determinato dal deficit enzimatico di principi che favoriscono la digestione di alcuni componenti di alimenti comuni come lattosio del latte (lattasi), raffinosio dei legumi, fruttosio della frutta ecc..
Il termine allergia alimentare (piu adatto alle forme IgE mediate) o ipersensibilità (adatto anche nelle forme IgG mediate o di citotossicita diretta) è indicato a descrivere quelle condizioni per le quali un meccanismo immunologico puo essere dimostrabile (ad esempio la allergia diretta per le proteine del latte, il glutine, le noccioline, la soia ecc.).
Poiché nella maggior parte dei casi il meccanismo implicato non è noto si usa impropriamente il termine di “intolleranza alimentare” e ciò genera confusione.
I test diagnostici alternativi oggi diffusi (Vega test, DRIA, citotossico) vengono ritenuti dalle società scientifiche allergologiche scarsamente riproducibili e non correlati ai sintomi e quindi non attendibili.
La diagnosi allergologica delle allergie alimentari si fonda su metodiche che risultano indicate nel sospetto di ipersensibilita causata da Immunoglobuline E (RAST, prick by prick, patch test, dieta di eliminazione e scatenamento in doppio cieco) nelle sindromi classiche come la sindrome orticaria/ angioedema, la dermatite atopica, l’asma e la rinite mentre in caso di sintomi esclusivamente gastrointestinali hanno maggiori limiti. Oggi è in voga la diagnosi molecolare che si avvale del Test Isac che ricerca i panallergeni che determinano allergie crociate tra frutti e verdure filogeneticamente lontane come le profilline.

Ma nel caso di sintomi gastroenterologici (dolore-fastidio-gonfiore addominale, alterazioni della frequenza dell’alvo come stipsi e diarrea) per cui la diagnostica allergologica classica non si è rilevata soddisfacente si avverte l’esigenza di nuovi test diagnostici validati.
La eziologia e la fisiopatologia dei disturbi funzionali gastroenterici rimangono poco spiegati, ma sembra multifattoriale. L’iperalgesia viscerale, infezioni e alterazioni della microflora intestinale, la microinfiammazione sono state indicate come il principale fattore eziologico, ma anche il ruolo della ipersensibilita agli alimenti è stato recentemente indicato come responsabile della patogenesi di questi sintomi, anche se poco conosciuto.
Il malassorbimento di lattosio e un esempio tipico di intolleranza alimentare nella SII, e nei pazienti italiani potrebbe essere maggiormente implicato nella patogenesi dei sintomi (il 68% sono positivi al Breath test al lattosio, e i sintomi scompaiono con una dieta senza lattosio nel 43% dei casi).
La celiachia è caratterizzata dalla presenza di anticorpi contro il glutine del grano, ma la Ipersensibilità al glutine o al grano senza celiachia (NCGS) è molto più diffusa . Alterazioni della barriera mucosa (aumento della permeabilità intestinale – Leaky Gut Syndrome ) e del “break-down” enzimatico degli alimenti (con la penetrazione di antigeni alimentari intatti attraverso la sottomucosa) insieme con una reazione alterata alla microflora batterica e ai suoi antigeni potrebbe mutare la tolleranza immunologica dell’intestino.
Sin dal 1982 Jones et al. valutarono il ruolo dell’intolleranza alimentare in pazienti con SII con una dieta di eliminazione e uno scatenamento con gli alimenti sospetti: i sintomi migliorarono sensibilmente nel 67% dei soggetti con la dieta ripresentandosi dopo lo scatenamento. Gli alimenti comunemente implicati furono il grano, il mais, i latticini, il caffe, il the e gli agrumi. Altri studi in seguito confermarono questa evidenza.
Il lavoro più significativo sull’argomento e stata quello della Atkinson e di Whorwell nel 2005 testando una dieta di eliminazione basata sul test di ricerca delle Immunoglobuline di tipo G4 anti alimenti ottenendo una riduzione netta dei sintomi nel 26% dei trattati.

FODMAP e IPERSENSIBILITA’ AL GLUTINE SENZA CELIACHIA

I processi di fermentazione batterica nel colon dipendono anche dalla eccessiva disponibilità dei substrati fermentanti dovuta a:

  1. Maldigestione (insufficiente scomposizione di nutrienti -carboidrati, proteine, grassi- fino allo stadio di prodotti frazionati e digeribili -mono-di-oligosaccaridi, aminoacidi, oligopeptidi, acidi grassi, monogliceridi), causata da: IPE primaria (pancreatite cronica o resezione pancreatica) e secondaria (postumi di interventi gastroduodenali) , colostasi di origine biliare .
  2. Malassorbimento (difettoso assorbimento e trasporto da intestino a sangue da parte della mucosa intestinale di nutrienti adeguatamente digeriti incluso vitamine e oligoelementi) causato da Celiachia , SIBO, SIFO, IBD, la Giardiasi, i linfomi intestinali, enterite microscopica ecc.
  3. Malassorbimenti parafisiologici di carboidrati in soggetti peraltro sani

I CARBOIDRATI A CATENA CORTA sono composti massimo di 10 zuccheri. Descritti con l’acronimo FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccarides, Monosaccarides e Polyols) comprendono:
OLIGOSACCARIDI: fructani (o fructo-oligosaccaridi o Fos) che sono composti di catene brevi di fruttosio terminate da glucosio; galacto-oligo-saccaridi (Gos) che sono catene brevi di saccarosio e galattosio. Questi oligo-saccaridi non sono digeribili perché gli esseri umani non hanno gli enzimi capaci di rompere questi legami. Il raffinosio è un trisaccaride (glucosio, fruttosio e galattosio), mentre lo stachiosio (glucosio, galattosio, galattosio, fruttosio) ed il verbascosio (galattosio, galattosio, glucosio, fruttosio) sono dei tetrasaccaridi contenuti nei legumi. I Fruttani sono contenuti nei cereali che peraltro possono creare sintomi anche per altri meccanismi immunomediati.
DISACCARIDI: l’unico disaccaride che può essere non completamente idrolizzato è il lattosio in presenza di un deficit di lattasi. Il deficit di lattasi è estremamente diffuso nella popolazione adulta.
MONOSACCARIDI: in particolare l’assorbimento del fruttosio avviene con diversa efficienza in funzione della differenza concentrazione di glucosio. Se il transito è eccessivamente rapido o la quantità di fruttosio supera la capacità di assorbimento il monosaccaride non assorbito diviene substrato per la fermentazione batterica nel colon.
POLIOLI: tra questi quelli maggiormente presenti negli alimenti sono sorbitolo, mannitolo, xilitolo. Sono zuccheri alcolici che vengono assorbiti lentamente attraverso meccanismi passivi della barriera intestinale

Alcuni studi hanno evidenziato come i carboidrati a catena corta scarsamente assorbiti sembrano avere anche effetti psicologici: stanchezza nei soggetti con SII e depressione in giovani donne .

SENSIBILITA’ AL GLUTINE NON CELIACA (NCGS) E SINTOMI GASTROINTESTINALI

Tra i FODMAP ci sono anche i cereali contenenti glutine e la sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) è ritenuta possibile causa del sintomo gonfiore addominale sia dalla opinione soggettiva di circa un quarto dei soggetti affetti che da studi prospettici multicentrici – sintomo presente nell’80% dei casi (Volta U et al 2014). La NCGS è una sindrome inquadrata solo di recente trattata in internet più dai blogger che dagli specialisti con tutte le imprecisioni che ne derivano e le scorrette indicazioni a una dieta senza glutine. Ha una certamente una prevalenza maggiore rispetto alla celiachia, ma non c’è un dato sicuro perché non ha un marker sierologico identificativo, non correla con la positività HLA-DQ2-DQ8 e quindi la diagnosi corretta si dovrebbe fare solo in centri specialistici dopo una dieta di eliminazione e un challenge in doppio cieco, mentre nella pratica ci si accontenta di un soggettivo beneficio con la eliminazione degli alimenti contenenti il glutine. Esistono comunque dei biomarkers che pur non essendo diagnostici sono suggestivi: positività per AGA IgG, > dei Linfociti Intrepiteliali nella biopsia duodenale > 25/100, infiltrato basofilo o eosinofilo duodenale o colico in assenza di atrofia dei villi nel duodeno, dei tTG IgA e delle IgE anti glutine e grano (Elli et al 2015). Il glutine in realtà non è affatto uguale tra le varie specie e anche tra i vari tipi di grano (Triticum): è composto da legami complessi tra alcune proteine, gliadine, e altre, glutenine che sono di vario tipo che determinano quindi conformazione e caratteristiche immunologiche diverse in particolare per un differente effetto proinfiammatorio o meno a livello della Gut Barrier con conseguenze sulla permeabilità intestinale (Tight Junctions) . Inoltre la causa dei sintomi attribuiti alla NCGS potrebbe essere dovuta non solo al glutine ma ad altre proteine e soprattutto ai fruttani che sono oligosaccaridi – FODMAP (meccanismo quindi non immunologico ma malassorbitivo) I sintomi oltre al gonfiore, al discomfort addominale, all’alterazione dell’alvo comprendono cefalea, dolori muscolari e articolari, testa annebbiata, stanchezza e ansia-depressione. La dieta per la NCGS non prevede l’utilizzo di alimenti senza glutine preparati per celiaci bensì la netta riduzione dei cereali ricchi in glutine come il grano specie delle farine prevalentemente in commercio ad alto tenore e forza del glutine, ma anche farro, segale, avena e orzo e un utilizzo delle alternative classiche riso, mais, patate in tutti i loro formati alimentari (anche come similari del pane, pasta, estrusi ecc) e di quelle più moderne (pseudocereali) come grano saraceno, miglio, sorgo, quinoa, amaranto, manioca o quelle etniche come il tef e il fonio. In questo modo una dieta test per un mese se da beneficio può essere continuata più a lungo nel tempo, senza aumento di spesa e arricchendo per la varietà di oligo elementi l’organismo e la cultura personale con nuove esperienze e nuove ricette. Inoltre a lungo termine non solo piccole quantità di grano sotto soglia sono permesse se tollerate ma anche quantità anche maggiori di cereali contenenti glutine ma con minor forza come farro, segale, avena, orzo o grani antichi di cui è ricca l’Italia (Khorasan, Vernia, Senatore Cappelli, Tumminia ecc) sotto forma di pasta, pane e derivati, possibilmente biologici con farine macinate a pietra e lavorati per pasta a bassa temperatura.

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DIAGNOSI DI INTOLLERANZE ALIMENTARI CON SINTOMI GASTROINTESTINALI

La diagnostica completa delle possibili intolleranze ad alimenti è complessa e richiede una certa spesa. Va quindi affrontata solo se la sintomatologia è molto rilevante e magari a step progressivi avendo la consapevolezza che i risultati ottenuti sono solo parziali e potrebbero richiedere nel tempo un ulteriore approfondimento diagnostico.

I test allergologici classici (IGE specifiche, Prick test ecc), indicati soprattutto in presenza di sintomi extraintestinali allergici: insieme al Test Isac che ricerca i panallergeni delle reazioni crociate (profilline), sono test che deve gestire lo specialista allergologo. Un cenno a parte merita il patch test al Nickel che essendo presente in molti alimenti quando è positivo indica la opportunità di una dieta specifica a basso tenore di nickel che spesso si rivela utile.

Per quanto riguarda invece una sintomatologia prevalentemente intestinale vanno diagnosticati i malassorbimenti specifici tramite Breath test, esclusa la celiachia anche la ipersensibilità al glutine (NCGS), problemi di permeabilità intestinale e di squilibrio del microbiota (disbiosi) e può essere utile anche se non direttamente diagnostica la ricerca degli anticorpi di tipo G(4) contro gli alimenti. Fondamentale è la valutazione in sede diagnostica di Diete di Eliminazione e scatenamento.

 

dr. Alberto Bozzani
Coordinatore Digeest
Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

  • Riferimenti operativi di Digeest presso Polidiagnostico Via Mattavelli, 3 Carate Brianza (MB):

    segreteria: Per prenotazione della prima valutazione gastroenterologica funzionale e la indicazione specialistica alle diagnostiche chiamare  in Polidiagnostico Cusani al n.ro di Telefono 0362912100 (ore 9-11.30 e 15.30-19) (dr. Bozzani)

    Mail: per qualsiasi informazione sulle diagnostiche Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

                                                                                

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