Gonfiore addominale cronico: approccio multifattoriale

 

Il Gonfiore Addominale cronico è il Disturbo Funzionale Gastroenterico più frequente e la causa non è la stessa per tutti i pazienti, dipendendo da diversi fattori: può essere causato da patologie organiche come celiachia, insufficienza pancreatica, malassorbimento ma più spesso per fortuna da patologie funzionali (sovracrescita batterica o fungina, disbiosi, ipersensibilità viscerale, dissinergia addomino pelvica, intolleranza ad alimenti, problemi di motilità e stipsi). Così la cura, se i sintomi sono molto disturbanti, deve essere personalizzata e tener conto dei reali fattori in gioco, diversi da persona a persona, diagnosticati nel modo più opportuno.

 

Per Approfondire:

Sempre più spesso i pazienti lamentano di “avere la pancia gonfia”, di “sentirsi pieni d’aria”, di avere una “sensazione di pienezza e pesantezza” nell’addome come unico sintomo oppure - meno frequentemente - in associazione ad altri sintomi gastrointestinali legati a patologie funzionali gastrointestinali (FGIDs) o organiche (Celiachia, Insufficienza Pancreatica Esocrina, malassorbimento da cause infiammatorie intestinali, sovracrescita batterica o fungina – SIBO ecc).

Nel linguaggio comune si parla spesso in modo indifferenziato di meteorismo, gonfiore e distensione addominale. Meteorismo è un termine superato, mentre per “gonfiore”- “bloating” - si intende una sgradevole sensazione di tensione addominale data da un percepito aumento di “pressione” a livello gastrontestinale mentre per “distensione” “si intende un misurabile incremento della circonferenza addominale: la causa può essere un aumento reale del contenuto intestinale sotto forma non solo gassosa ma anche di feci e liquidi oppure un aumento di costrizione della parete addominale sul viscere e/o una aumentata sensibilità recettoriale allo stimolo pressorio”.

Il sintomo interessa fino a metà della popolazione e il 25% ne è affetto in maniera rilevante, non occasionale e fastidiosa, tanto da cercare un modo per migliorare la Qualità della Vita.

La risposta medica non è facile e spesso semplicistica e deludente perché il meccanismo fisiopatologico alla base del problema gonfiore/distensione è complesso e plurifattoriale e nei casi più difficili richiede una serie di esami che valuti tutti questi fattori in gioco che solo recentemente sono stati individuati e che adesso brevemente spiegheremo.

L’aumentata sensazione di “tensione” a livello addominale può dipendere da diversi fenomeni che si possono presentare in modo isolato o sovrapporsi: da fattori relativi al contenuto della cavità addominale (intraintestinali) con aumento della quantità di gas, feci, liquidi o da fattori relativi all’intestino stesso come la ipersensibilità viscerale (per microinfiammazione o fattori psichici come l ’ansia, depressione oconversione o alterazioni della motilità intestinale). Può dipendere anche da fattori al di fuori dell’intestino come l’eccesso di grasso intra-addominale o relativi alla parete addominale come contenitore e alla sua risposta all’aumento del contenuto o ad altri stimoli, ovvero quella che potremmo definire risposta sinergica della parete e del diaframma.

I GAS INTESTINALI

La quantita’ media di gas intestinale in un soggetto sano è di circa 100 mL, con grande variabilità individuale dai 30 ai 200 mL. La composizione dei gas varia lungo il tutto il tratto gastrointestinale; consideriamo quelli che più ci interessano, quelli intestinali: il 99% non sono odoriferi e troviamo molto azoto, anidride carbonica e anche ossigeno che ci interessano meno perché scambiano nel sangue e arrivano scarsamente all’esterno, mentre dall’ano escono prevalentemente idrogeno, metano in proporzioni variabili e solo tracce di gas odoriferi che però percepiamo come le amine, l’idrogenosulfito, lo skatolo, l’indolo.

Nel colon la produzione di gas si ha principalmente ad opera dei processi metabolici a carico della flora batterica attraverso i processi di fermentazione e putrefazione che hanno come substrati gli alimenti.

La fermentazione è un processo ossidativo da parte di Lattobacilli e Bifidobatteri che produce metano, idrogeno e anidride carbonica a partire dagli oligosaccaridi contenuti in alcuni alimenti o in misura minore dalle proteine che se non sono adeguatamente digeriti nel piccolo intestino fanno da substrato per i processi fermentativi a valle. Nelle patologie che alterano la capacità digestiva e di assorbimento del piccolo intestino, maggiori quantità di alimenti indigeriti raggiungono il crasso e il gas e gli acidi grassi a catena corta aumenta con il risultato anche di un abbassamento del pH intestinale.

La putrefazione è un processo metabolico attuato da microorganismi anaerobi (Klebsiella, Proteus sp, Clostridi, Batterioidi anaerobi) I prodotti di tale processo sono principalmente amine aromatiche (indolo, scatolo, putrescina, mercaptano), acidi grassi a catena corta (SCFAs), gas come metano, idrogeno, ammoniaca.

Una dieta prevalentemente carnea produce più metano, ammoniaca e amine aromatiche, mentre una dieta a base di carboidrati e vegetali più idrogeno e anidride carbonica.

Nello smaltimento dei gas sono coinvolti l’eruttazione; il metabolismo batterico , la. diffusione dei gas dal lume al circolo sanguigno; la evacuazione dei gas a livello anale.

Dal sangue idrogeno e anidride carbonica vengono emessi nell’aria espirata dai polmoni.
La motilità intestinale è importante nel determinare quanto gas venga espulso per via anale: la quantità emessa varia nel soggetto normale da mezzo litro a un litro e mezzo al giorno.
Un eccesso di gas ci sarà sia quando a causa di una maldigestione o di un malassorbimento arrivano troppi zuccheri, fibre fermentabili e proteine al colon dove ci sono i batteri che li metabolizzano.
La flora batterica del colon appare dominata da microorganismi anaerobi in rapporto 1000:1 Esistono 500 differenti specie microbiche, sebbene dal punto di vista qualitativo solo 10-20 generi probabilmente predominano nella normale microflora umana. Alcuni generi per le loro caratteristiche e funzioni sono benefici : bifidobatteri e lattobacilli , altri dannosi (clostridi, shigelle, veillonelle ) altri, nel complesso i più numerosi hanno un ruolo “neutrale” (Bacterioidi, E,coli, Enterococchi, streptococchi)

La normale microflora intestinale rappresenta un organo funzionalmente attivo che in equilibrio con l’ospite e il suo sistema immunitario ha numerosi ruoli: regolare la tolleranza agli antigeni alimentari e batterici (regola la infiammazione), compete con altri microorganismi patogeni interviene nel metabolismo e assorbimento di carboidrati, proteine e lipidi, produce sostanze attive come vitamine e sostanze attive sul sistema nervoso, regola il contenuto quantitativo e qualitativo dei gas intestinali. L’alterato equilibrio del microbiota l (dismicrobismo o disbiosi) può intervenire a più livelli nella genesi del sintomo gonfiore in modo indiretto attraverso l’infiammazione cronica di basso grado causa di iperalgesia e alterazione della motilità, in modo diretto attraverso la produzione di gas L’iperalgesia si è dimostrata essere un elemento caratteristico dei soggetti con sindrome dell’intestino irritabile e gonfiore addominale: in alcuni soggetti anche quantità di gas minime e fisiologiche possono causare disagio.

L’ iperalgesia è un fenomeno plurifattoriale, per giustificarlo sono chiamati in causa fattori neurologici centrali (psicologici, modulazione del dolore a carico dei centri superiori) e fattori locali come la microinfiammazione della mucosa, nella quale sembra avere un ruolo importante il microbiota intestinale .

Alterazioni del transito e della motilità intestinali soprattutto nei soggetti con intestino irritabile con stipsi possono accentuare il gonfiore come anche la ostruzione a livello anale e l’inibizione attiva delle flatulenz.

L’eccesso di grasso intra-addominale anche di pochi chili può determinare sensazione di distensione: un BMI > di 30 sembra correlare con una maggiore e rende più sensibili alle normali fluttuazioni della quantità del contenuto intestinale.

Anche la Dissinergia Addominofrenica può accentuare il problema: è stato dimostrato che l’aumento di carico di gas nei sani riduce il tono del diaframma che si solleva, innalzando il centro frenico e riducendo l’espandibilità cranio- caudale della gabbia toracica. Nei pazienti dissinergici si ha invece un aumento del tono del diaframma con abbassamento dello stesso. Questa evidenza inquadra in modo nuovo il problema e lo sottopone all’interesse non più solo di gastroenterologi e nutrizionisti ma anche di nuove figure professionali come fisiatri e fisioterapisti. Studi hanno dimostrato una relazione significativa tra gonfiore e psicopatologia come depressione maggiore, attacchi di panico e insonnia. Altri studi hanno rivelato un aumentata prevalenza di alterazioni del tono dell’umore come ansia e depressione in soggetti con gonfiore . Infine diversi studi confermano la correlazione tra genere femminile e disturbi funzionali intestinali, più frequenti nelle donne. Il gonfiore addominale è un sintomo della sindrome premestruale, e si è pertanto ipotizzato un ruolo delle variazioni ormonali durante il ciclo mestruale e con la menopausa nella genesi di tale sintomo, probabilmente mediato da effetti sulla motilità intestinale e sulla sensibilità viscerale.

LA DIAGNOSI

Quando i sintomi di gonfiore e distensione sono rilevanti per la Qualità della Vita occorre studiare e curare tutti questi malfunzionamenti: dalla maldigestione o intolleranza ad alimenti, allo squilibrio della flora batterica, all’ipersensibilità viscerale e alla microinfiammazione, fino alle alterazioni della motilità e della sinergia tra parete addominale e diaframma. Rilevanti quindi sono le informazioni derivanti dallo studio del microbiota intestinale, del malassorbimento di lattosio, della permeabilità intestinale, della intolleranza ad alimenti e diete specifiche di eliminazione e scatenamento usate come test diagnostici prima che come terapia.

 

dr. Alberto Bozzani
Coordinatore Digeest
Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

  • Riferimenti operativi di Digeest presso Polidiagnostico Via Mattavelli, 3 Carate Brianza (MB):

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